To nie depresja ani przemęczenie. Prof. Dębska: tak zaczyna się menopauza

Anna Kopras-Fijołek, NewsMed, Wprost: Jakie objawy menopauzy są wciąż najbardziej bagatelizowane przez pacjentki i lekarzy?

Prof. Marzena Dębska, specjalistka w dziedzinie położnictwa i ginekologii oraz perinatologii: Bardzo często jest tak, że menopauzę kojarzymy z uderzeniami gorąca, nocnymi potami, jakąś nerwowością i drażliwością. W rzeczywistości menopauza może dawać kilkadziesiąt, a nawet może i setki różnych objawów. I to bardzo przedziwnych, z różnych narządów i układów całego ciała. Dzieje się tak, gdyż receptory dla hormonów znajdują się w każdej komórce organizmu. Kobiety mogą więc mieć problemy z pamięcią, koncentracją, z nastrojem, stany depresyjne, stany lękowe, kołatania serca, bóle kości, stawów, mięśni, suchość pochwy. Ale także objawy, których z menopauzą zupełnie nie skojarzą, np. zamrożony bark, pieczenie języka, suchość skóry, spojówek, brak zainteresowania seksem, bolesne współżycie, nawracające infekcje pochwy i układu moczowego. Może to być też przewlekłe zmęczenie, albo nagłe spadki energii, które opisują, jak „nagłe odcięcie prądu” lub „zderzenie z ciężarówką”.

Bywa, że kobieta odwiedza wielu lekarzy, zanim wreszcie trafi do specjalisty, który zajmuje się menopauzą i postawi właściwe rozpoznanie. Pacjentki zaczynają chodzić do psychiatrów po leki nasenne i antydepresanty, albo same się leczą różnymi preparatami. Tymczasem bezsenność czy wybudzenia nad ranem są bardzo typowe zarówno dla perimenopauzy, czyli okresu poprzedzającego menopauzę, jak i dla menopauzy. Bardzo powszechne w tym okresie są także stany lękowe i stany depresyjne, spadek wiary we własne możliwości – oczywiście mogą być związane nie tylko z menopauzą, ale niedobory hormonalne pogłębiają te problemy.

Jaka jest przyczyna bagatelizowania menopauzy przez pacjentki? Próbują odsunąć tę myśl, że to już menopauza, czują się ciągle młode?

Jest bardzo różnie. Dużo kobiet o tym w ogóle nie myśli. Są w najlepszym okresie zawodowym, doświadczone na rynku pracy, pełnią ważne i odpowiedzialne funkcje w firmach i nagle dopadają je różne problemy.

Część pacjentek jest przerażonych zbliżającą się wizją menopauzy, chciałyby coś zrobić „profilaktycznie”, żeby menopauzę opóźnić lub zacząć jak najwcześniej leczyć jej ewentualne następstwa.

Jest też grupa kobiet, które nie zgłaszają się po leczenie hormonalne. Cierpią w milczeniu.

W ostatnich latach mam wrażenie, że ta ostatnia grupa się zmniejszyła. Coraz więcej mówi się o menopauzie. Kobiety przestają się wstydzić, bać, spokojniej do tego tematu podchodzą, ponieważ wiedzą, że mogą otrzymać pomoc. Aczkolwiek ciągle jeszcze jest za mało lekarzy, którzy się swobodnie czują w tym temacie i są w stanie prawidłowo pokierować pacjentki. Często niestety nie potrafią pomóc albo wręcz lekceważą objawy.

Z czego to wynika? Część lekarzy uważa, że pacjentka, która skarży się na wspomniane przez panią profesor objawy, przesadza?

Systemowo przez lata potrzeby kobiet i ich problemy były spychane na margines, zamiatane pod dywan. Wiele osób tych problemów nadal nie dostrzega. Jak kobieta nie ma namacalnych schorzeń – np. mięśniaków czy guza jajnika, tylko mniej uchwytne, zwłaszcza emocjonalne, często jest oceniana jako histeryczka, w najlepszym wypadku – przewrażliwiona. Przede wszystkim nadal pokutuje opinia, że kobieta – w momencie kiedy spełniła swoją rolę prokreacyjną – powinna odsunąć się w cień, zająć się wnukami i już niczego nie oczekiwać.

Zmiany są jednak nieuniknione. W ostatnich kilkunastu – kilkudziesięciu latach nastąpiła ogromna zapaść demograficzna, o ponad połowę zmniejszyła się liczba porodów. Coraz mniej rodzi się dzieci, a coraz więcej jest kobiet w wieku około i pomenopauzalnym. W 2024 roku mediana wieku kobiet wynosiła 44.9 lat, co oznacza, że połowa kobiet w Polsce ma ponad 45 lat. Jeśli trend demograficzny się utrzyma – niedługo ta grupa będzie stanowić większość, dlatego właśnie one powinny być już dziś w centrum uwagi. Idealnie byłoby, gdyby kobieta była podmiotem opieki zdrowotnej od początku swojego życia, przez okres nastoletni, rozrodczy, po starość. Tymczasem ta opieka skupia się głównie na kobiecie w okresie reprodukcyjnym.

Zmiany związane z przejściem menopauzalnym mogą być na tyle dokuczliwe czy wręcz rujnujące samopoczucie i zdrowie, że wiele nawet bardzo aktywnych i dotychczas realizujących się zawodowo kobiet myśli o wycofaniu się z pracy, przestaje wierzyć w siebie, obawia się wyczerpania swojego potencjału. Kobiety mówią: – Nie ogarniam, boję się prowadzić zebranie, boję się, że czegoś zapomnę, ośmieszę się, może powinnam zrezygnować... Kiedy tą kobietą się prawidłowo zaopiekuje, między innymi wdroży się terapię hormonalną, bardzo możliwe, że ona znowu dostanie skrzydeł. Wiele kobiet odkrywa, że życie po 50-tce, kiedy są spełnione na wielu polach, posiadają duże doświadczenie i mądrość życiową – może być najbardziej satysfakcjonujące.

Absolutnie nie stać nas na to, żeby te kobiety wycofywały się z pracy, czy z życia publicznego. To są osoby w najlepszym wieku, jeżeli chodzi o doświadczenie zawodowe, wiedzę i umiejętności, z których my wszyscy powinniśmy móc korzystać. Co dzisiaj najbardziej utrudnia właściwą diagnostykę i dobór terapii menopauzalnej?

Stosunkowo mała jest jeszcze liczba lekarzy, którzy są na bieżąco z wiedzą dotyczącą terapii menopauzalnej. Wiedzę trzeba aktualizować, ponieważ na przestrzeni ostatnich 20 lat bardzo wiele się zmieniło. Na początku był zachwyt, totalna euforia, wiara, że hormony są lekiem na wszystko, terapia hormonalna była zlecana każdemu. Ten rozkwit był szczególnie widoczny w Stanach Zjednoczonych. Zanim ta fala do nas na dobre dotarła, już się zakończyła – po publikacji amerykańskich badań WHI na początku lat dwutysięcznych. Badania te miały udowodnić naukowo to, co obserwowali lekarze i ich pacjentki – że ta terapia im pomaga, nie tylko dając lepsze samopoczucie, ale również, że przynosi odległe korzyści zdrowotne. Okazało się, że badania zostały źle skonstruowane, źle zinterpretowane i niepotrzebnie przeraziły na lata zarówno świat medyczny, jak i całe społeczeństwo.

W rzeczywistości tamte badania udowodniły tylko to, co my dzisiaj doskonale wiemy na temat nieodpowiednio dobranej terapii hormonalnej menopauzy. Kobiety będące kilkanaście lat po menopauzie nie są kandydatkami do jej stosowania. Tymczasem taki był średni wiek pacjentek włączonych do badania, w dodatku z dyskwalifikującymi schorzeniami towarzyszącymi.

Wielu lekarzy przestało się interesować terapią hormonalną w momencie, kiedy pojawiły się podejrzenia, że może ona być potencjalnie szkodliwa dla kobiet. Zarzucili ten temat, zajęli się innymi problemami, a jest ich przecież wiele w naszej specjalizacji – onkologia, patologia ciąży, terapia innych zaburzeń hormonalnych. HTM (do niedawna HTZ) stała się passe. Nie kładziono również nacisku na kształcenie nowych pokoleń lekarzy pod tym kątem. Powstała luka, którą teraz próbujemy zapełniać.

Są osoby, które od lat interesują się tym tematem, są na bieżąco z piśmiennictwem, starają się też edukować na konferencjach, w mediach społecznościowych – zarówno lekarzy, jak i pacjentki. Dużo jest też oddolnej inicjatywy ze strony kobiet. Bardzo dobrze, bo dzięki temu znacznie szybciej wzrasta świadomość realnych możliwości terapeutycznych, których nie dadzą żadne „ziółka”, czy zaklinanie rzeczywistości.

Jakie są najczęstsze mity dotyczące hormonalnej terapii?

Najczęstszy – „Terapia menopauzy jest bez sensu, bo menopauza to jest stan fizjologiczny, naturalny etap starzenia, mamy się z nim pogodzić, siedzieć cicho, cierpieć w milczeniu”.

Ja na to odpowiadam pacjentkom, że jest wiele stanów naturalnych, z którymi się nie godzimy. Na przykład zapalenie wyrostka robaczkowego. Naturalne nie zawsze jest dla nas zdrowe. Naturalnie to kobiety kiedyś w ogóle nie dożywały do menopauzy, a dożywają dziś i czują się świetnie właśnie dzięki zdobyczom medycyny.

Drugi mit – „Hormony powodują raka, przede wszystkim – raka piersi”.

Mamy już kilka dużych prac, które mówią coś dokładnie odwrotnego – estrogeny w monoterapii, czyli bez dodatku progesteronu, powodują nawet zmniejszenie częstości raka piersi. U kobiet, które stosują złożoną terapię hormonalną, (które mają macicę i muszą stosować pochodne progesteronu czy progesteron), do pięciu lat stosowania HTM ryzyko zachorowania statystycznie nie rośnie, później rośnie w niewielkim stopniu, ale z badań wynika, że te kobiety i tak dłużej żyją, bo ryzyko zgonu z powodu raka piersi jest u nich niższe.

Wiemy, że 1 na 8 kobiet zachoruje na raka piersi, bo mamy cywilizacyjny skok zachorowań. Jeżeli weźmiemy pod uwagę to, że w ostatnich kilkudziesięciu latach hormonalna terapia menopauzy była rzadko stosowana, a w Polsce korzystało z niej poniżej 10 procent kobiet, to skąd ten skok? Przyczyną nie jest lawinowy wzrost stosowania terapii hormonalnej, tylko inne problemy – otyłość, brak ruchu, niezdrowy tryb życia, palenie papierosów, picie alkoholu. To są jedne z głównych przyczyn zwiększonego występowania raka piersi. Łatwiej jest jednak obarczyć winą pigułkę hormonalną, czy jakikolwiek lek, a nie własny styl życia.

Nie zauważyłam, żeby kobiety odchudzały się, żeby zmniejszyć sobie ryzyko raka piersi. Jeżeli się odchudzają, to ze względów estetycznych. Ewentualnie myślą o cukrzycy, nadciśnieniu. Tymczasem otyłość po menopauzie oznacza podobny lub nawet większy wzrost ryzyka raka piersi, jak przy kilkuletnim stosowaniu terapii hormonalnej. Podobnie jest z alkoholem. Żyjemy w stresie, w zatrutym środowisku, to wszystko niewątpliwie ma znaczenie.

Kolejny mit – „hormony powodują tycie”. Często jest dokładnie odwrotnie. Obniżenie stężenia estrogenów po menopauzie powoduje gromadzenie tkanki tłuszczowej w niekomfortowych dla kobiety okolicach – na brzuchu, ramionach, dochodzi do tego spadek masy mięśniowej i zmniejszenie wrażliwości na insulinę. Terapia hormonalna może ten efekt zmniejszyć i ułatwić kontrolę masy ciała, zmniejszyć ryzyko cukrzycy. Jeżeli kobieta ma estrogeny, to nawet jeżeli przytyje, tkanka tłuszczowa jest rozmieszczona na pośladkach, na biuście, sylwetka jest nadal kobieca. U kobiet po menopauzie często tycie powoduje, że ich sylwetka niekorzystnie się zmienia.

Z Białej Księgi Menopauzy wynika, że aż 93 proc. kobiet nie potrafi wskazać właściwej definicji menopauzy. Dla niemal 50 proc. badanych to temat tabu, a 40 proc. rozważa ograniczenie aktywności zawodowej albo odejście z pracy z powodu objawów transformacji menopauzalnej. Jakie znaczenie ma ten raport?

Biała Księga Menopauzy pokazała to, co my, lekarze zajmujący się tym tematem, widzimy na co dzień. Kobiety często nie rozumieją, co się z nimi dzieje, nie wiedzą, gdzie szukać pomocy, nie umieją nawet zdefiniować swojego stanu, czują się zagubione, porzucone w systemie. W pracy są mniej efektywne, w domu – rozdrażnione, osamotnione. Księga ukazała całe spektrum tego, czym jest menopauza obecnie dla kobiet i jakie są wyzwania i z czym powinniśmy się zmierzyć.

Jakie zmiany systemowe byłyby najbardziej potrzebne, aby poprawić jakość opieki?

Najważniejsza jest edukacja zdrowotna – już od szkoły podstawowej, dostosowana do wieku, treściami, zakresem i formą. Edukacja to podstawowe narzędzie profilaktyki zdrowotnej, zmniejszające ryzyko zachorowania, ale też pozwalające pacjentom właściwie reagować, kiedy coś im dolega. Podejmuję działania edukacyjne w mediach społecznościowych, dużo mówię o menopauzie, ponieważ uważam, że nawet najlepiej wyedukowani lekarze siedzący w szpitalach czy w gabinetach nic nie pomogą tym kobietom, które do nich nie przyjdą. Próbuję je do tych gabinetów wysyłać.

Dyskusja na temat tego, czy edukację zdrowotną powinno się wprowadzić do szkół czy nie, traktuję, jako porażkę systemu. Program edukacji zdrowotnej obejmuje wiedzę, fakty potwierdzone naukowo. Z faktami się nie dyskutuje.

Chciałabym, żeby wreszcie kobieta stała się podmiotem, a nawet „oczkiem w głowie” systemu opieki zdrowotnej. Przez całe lata było dokładnie odwrotnie, a przecież zdrowie kobiety od dzieciństwa do późnej starości jest niesamowicie ważne – kobieta pełni mnóstwo ról społecznych, nie tylko rodzi dzieci, ale opiekuje się całymi rodzinami, a nawet całymi pokoleniami – dziećmi, starszymi rodzicami, często również mężami. Dba o edukację dzieci, a także o zachowania prozdrowotne całej rodziny. Objęcie wszechstronną opieką kobiety w całym okresie życia powinno być traktowane priorytetowo.

Jak powinna wyglądać opieka menopauzalna za 10 lat?

Mam nadzieję, że wszystkie kobiety będą świadome, czym jest menopauza, z czym się wiąże, z jakimi objawami, jakimi zagrożeniami, ale także, że można sobie z tym poradzić, że należy iść do lekarza i szczerze, bez wstydu porozmawiać. Mam nadzieję, że każda kobieta w okresie perimenopauzy przynajmniej raz zasięgnie porady u doświadczonej osoby, posiadającej odpowiednią wiedzę na temat możliwości wdrożenia terapii hormonalnej. Nie każda musi ją stosować, nie każda może, nie każda chce, ale każda powinna móc zdecydować. Przeciwwskazania dotyczą tylko kilkunastu procent kobiet.

Spotykam kobiety 60+, 65+, które dziś czytają na temat potencjalnych korzyści z HTM i żałują, że wcześniej nie miały informacji o terapii hormonalnej. Zwłaszcza te, które dziś mają zaawansowaną osteoporozę, cukrzycę, choroby układu krążenia, są otyłe. Między innymi dzięki badaniom WHI wiemy, że terapię należy włączyć w odpowiednim momencie, zwykle około 50. roku życia. Powinien być wzięty pod uwagę ogólny stan zdrowia kobiety, jej zagrożenia związane z wywiadem medycznym i rodzinnym. Jeżeli w rodzinie są jakieś choroby, na przykład osteoporoza u mamy, cukrzyca czy zawał serca u ojca, wiadomo, że ta kobieta jest bardziej nimi zagrożona. Wdrożenie terapii hormonalnej połączone z odpowiednim trybem życia, właściwą dietą, uprawianiem sportu, daje realną szansę zminimalizować ryzyko zachorowania na to, co przyniosły predyspozycje genetyczne i złe nawyki.

Co pani profesor sądzi o formularzach MTT? (Menopause Treatment Tool)?

Są to kwestionariusze służące do diagnostyki objawów menopauzy i kwalifikacji do leczenia. Pomagają one usystematyzować wskazania i przeciwwskazania do terapii hormonalnej. To jest naprawdę świetne narzędzie, z którego często korzystam w gabinecie. Pokazuję je pacjentkom – one sobie zaznaczają, jakie mają objawy, jakie mają choroby, czy ewentualnie przeciwwskazania. Jest ich realnie naprawdę mało, wiele jest tak naprawdę względnych i wymagają odpowiedniego zastosowania hormonów, na przykład zamiast hormonów doustnych – preparaty przezskórne czy dopochwowe.

To praktyczne wsparcie i dla lekarza, i dla pacjentki, która może poczuć, że jej problemy są czymś powszechnym, naturalnym, a przede wszystkim, że je się skutecznie leczy.